Kotikuntoutuksesta hyötyä asiakkaalle ja yhteiskunnalle – onko näin? Toimintaterapian nykyinen tilanne terveystaloustieteen näkökulmasta

Jokaisen toimintaterapeutin tulee osata perustella työnsä lähtökohtia ja hyötyjä asiakkaille. Toimintaterapian tulee olla myös tuloksellista ja vaikuttavaa yhteiskunnallisesti. Usein toteamme retorisesti, että toimintaterapialla voidaan palauttaa ja ylläpitää ikääntyneiden arkisuoriutumista kotona ja kodin ulkopuolisissa toiminnoissa. Omatoimisuus puolestaan edistää autonomisuuden tunnetta sekä sitä kautta lisää elämänlaatua ja hyvinvointia. Mistä löydämme perusteita tämän väittämän tueksi?

Yhteispohjoismainen julkaisu toimintaterapian terveystaloustieteellisistä hyödyistä ilmestyi äskettäin Toimintaterapeuttiliiton sivuilla. Kartoittavassa katsauksessa (scoping review) kuvataan myös ikääntyneiden toimintaterapiapalveluiden toimivuutta ja vaikuttavuutta. Julkaisu herätti monia ajatuksia, koska toteutamme parhaillaan Työsuojelurahaston rahoittamaa Palvelumuotoilua kotihoitoon -hanketta (Pa-Mu-hanke) Jyväskylän ammattikorkeakoulun ja kahden kunnan vanhuspalveluyksikköjen yhteistyönä.

Katsauksessa kuvataan CHEERS-periaatteen pohjalta valikoituneita 38 tutkimusta ikääntyneiden toimintaterapiapalveluiden terveystaloustieteellisistä hyödyistä. Osa näistä tutkimuksista kohdistui puhtaasti toimintaterapia-alan interventioihin, mutta myös moniammatillisiin interventioihin, joissa toimintaterapian osuus arvioitiin merkittäväksi. Monelle meistä CHEERS-periaatetta tutumpi on ns. PICO-periaate, jossa tutkimusasetelman ja tutkimustulosten näytön arvioinnissa tulee ottaa huomioon kohderyhmä (patient, P), interventio (intervention, I) vertailu- tai verrokkiryhmän käyttö (comparison, C) ja tulosmuuttujat (outcomes, O). CHEERS sisältää vastaavat teemat, mutta luokittelu on yksityiskohtaisempi.

Katsauksen tuloksissa tulevat esille tyypilliset kuntoutuksen toimivuuden ja vaikuttavuuden arviointiin liittyvät haasteet: (a) tutkittavat kuuluvat joko hyvin rajattuun tai toisaalta hyvin laajaan ikäryhmään, (B) valitut ja hyvin rajatut diagnoosiryhmät, (c) interventioiden sisältöjen vaikea vertailtavuus (esimerkiksi yksi tapahtuma, jossa monia sisältöjä, monta tapahtumaan samanlaisina tai erilaisina sisältöinä, interventioiden erilaiset ajoitukset, kestot ja kerrat) sekä (d) erilaiset tulosmuuttujat. Lisäksi katsaukseen valikoituneissa tutkimuksissa käytettiin erilaisia tapoja laskea interventioiden suoria ja välillisiä kustannuksia suhteessa saatuihin tuloksiin.

Tärkein kysymys lienee kuitenkin se, miten voidaan mitata toimintaterapian terveysvaikutuksia ns. laatupainotettuina elinvuosina (QALY, quality adjusted life year), jossa yhdistetään terveyteen liittyvä elämänlaatu ja odotettavissa oleva elinaika. Karkeasti määriteltynä yksi QALY vastaa yhtä elinvuotta täydellisessä terveydentilassa. Tavoitteena ei ole vain mitata yksilön valintojen (vrt. elintavat) tuottamaa terveyshyötyä itselleen, vaan oikein kohdennettujen terveyspalvelujen tuottama vaikuttavuutta. Miten näitä ajatuksia ja periaatteita voidaan soveltaa toimintaterapian periaatteisiin ja erityisesti ikääntyneiden ihmisten tilanteeseen? Jos ikääntyminen nähdään yksilön valintana, terveysongelmina, toimintakyvyn laskuna ja ulkopuolisesta avusta riippuvuutena, tuloksien voidaan olettaa olevan huonoja ”QALY-pisteitä” ilman kalliita tutkimuksiakin.

Arki- ja kotikuntoutuksen implementointi Suomeen

Arki- ja kotikuntoutus ovat olleet viime aikoina esillä Suomessa. Tästä uudesta toimintatavasta ja sen vaikuttavuudesta on ristiriitaisia tuloksia. Kansainvälisissä tutkimuksissa kotikuntoutuksen tulosmuuttujina käytetään usein asiakkaiden kuolleisuutta, heidän kotona asumisensa kestoa ja palvelujen käyttöä. Näiden tulosmuuttujien tarkastelu on tyypillistä väestötason terveystaloustieteen tutkimuksissa. Ikääntyneiden kansalaisten kolmen viimeisen elinvuoden aikana tarvitsemien palvelujen on todettu olevan taloudellisesti kalliita ja inhimillisesti raskaita. Tämä tulos on helppo todeta, koska kuoleman jälkeen retrospektiivinen palvelujen tarkastelu tuottaa faktaa. Mutta miten määritellä kenenkään kohdalla, missä hetkessä nuo kolme viimeistä vuotta käynnistyvät?

Suomessa kotikuntoutusta toteutetaan pääasiallisesti vanhuspalveluissa eli sosiaalipalvelujen toimintasektorilla. Jos kotona tapahtuvaa kuntoutusta toteutetaan kuntoutuksen perinteisistä lähtökohdista käsin, kuten poliklinikkamaisina ajoituksina, kertoina ja sisältöinä, kotikuntoutuksen ainutlaatuiset elementit voivat jäädä huomioimatta. Kotikuntoutuksen tulisi painottua paitsi nopeaan ja joustavaan varhaisvaiheen kuntoutukseen, myös inhimillisen hyvinvoinnin rakentamiseen vanhuuden kaikissa elämänvaiheissa ja -tilanteissa.

Kotikuntoutuksen heikkojen vaikuttavuustulosten syynä näyttäisi oleva primäärisen vanhenemisprosessin ohittaminen, kun kuntoutusinterventioita toteutetaan ja arvioidaan kliinisen lääkinnällisen kuntoutuksen tradition pohjalta. Mielestäni tämä toiminta ei ole kotikuntoutusta, vaan lääkinnällistä kuntoutusta avopalveluina annettuna, kuten 45 minuutin sessio kotona kerran viikossa. Näissä tilanteissa instituutioiden toimintatavat siirtyvät koteihin terapeuttien tekeminä valintoina ja päätöksinä kuntoutuksen tavoitteista, sisällöistä ja ajoituksista. Heidän työtään puolestaan ohjaavat terveysala institutionaaliset ja kulttuuriset rakenteet.

Sosiaalista kuntoutusta on jopa esitetty ikääntyneiden kuntoutuksen kattokäsitteeksi, jossa elämänkulku, toimijuus ja osallisuus muodostavat kuntoutuksen perustan (vrt. Rossi & Valokivi, 2018, 151). Sosiaalisen kuntoutuksen menetelmiä voivat olla esimerkiksi elämänkulun ja -tilanteen kartoittaminen yhdessä asiakkaan kanssa, psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta sekä omien ratkaisu- ja päätöksentekotaitojen vahvistaminen (Härkäpää & Järvikoski 2018, 207). Suomalainen ikääntyneiden kotikuntoutuksen tulisi olla näkemykseni mukaan elämänkulun toimijuuden vahvistamista asiakkaan omissa elinympäristöissä, oman elämäntyylin- ja tapojen pohjalta. Nämä ovat osa elämänkulun aikana muodostunutta identiteettiä. Identiteetin ylläpitäminen tuottaa itsemääräämisen tunnetta ja pystyvyyden kokemuksia, sairauksista ja toimintakyvyn muutoksista huolimatta. ICF-lähtöinen toimintakykykuntoutus on toimijuuslähtöisen kotikuntoutuksen yksi tärkeä osa-alue sen tietyissä vaiheissa. Ne eivät ole kuitenkaan toistensa synonyymeja.

Eliassenin (2019) tuloksia soveltaen kotikuntoutuksen toteuttamisessa tulisi soveltaa joustavia, erilaisia ja innovatiivisia lähestymistapoja sen sijaan, että käytämme sitä yleiskäsitteenä, joka voi sisältää periaatteessa mitä tahansa, kenen tahansa toteuttamana. Toisessa ääripäässä kotikuntoutusta voidaan toteuttaa tiukan strukturoidun rakenteen pohjalta, jossa asiakaslähtöisyys ja aito moniammatillisuus unohtuvat. Niissä kotikuntoutuksen malleissa, joissa fysio- ja toimintaterapeutit toimivat ohjaajina ja valvojina kotihoidon muulle henkilöstölle, on riskinä, että asiakastilanteiden kollegiaaliset keskustelut ja ammatillisten identiteettien uudelleen neuvottelut eivät toteudu. Toiminta siirretään klinikoilta ja vastaanotoilta sellaisenaan koteihin. Samalla yhteinen oppiminen ja työn uudistuminen jäävät toteutumatta. (Eliassen, 2019.) Toiminnan taustalla näyttäisi siis kummittelevan erikoissairaanhoidon perinteinen työnjako ja toimintakulttuuri. Kotikuntoutuksen lähtökohtana ei saisi olla työntekijöiden työperinteiden jatkaminen, vaan erilaiset asiakastarpeet, elämäntilanteet ja koti elämisen ympäristönä. Kotikuntoutuksen kehittämisessä ja implementoinnissa on siis kyse koko ilmiön uudelleen ymmärtämisestä, johon ei ole välttämättä lainkaan olemassa valmiita malleja kotikuntoutusprosesseina tai kotikuntoutuksen interventioina.

Mistä liikkeelle ja miten?

Kotikuntoutuksen tulevaisuuden riski on, että siltä odotetaan nopeaa vaikuttavuutta tilanteessa, jossa annetut kuntoutusresurssit ovat olemattomia (1 toimintaterapeutti /kotihoidon kaikki asiakkaat), kotihoitohenkilöstö ylikuormittunutta ja toimintakulttuurit ja –käytännöt tunnistamattomia, jopa arvaamattomia. Kotikuntoutuksen implementoinnissa onkin polittisten päättäjien, vanhuspalvelujen esimiesten, terapeuttien ja kotihoitohenkilöstön sekä omaisten uskallettava astua oman mukavuusalueensa ulkopuolelle, sitähän me odotamme kotikuntoutuksen ikääntyneiltä asiakkailtakin.

Ammatillisen toimijuuden käsite antaa mahdollisuuden hahmottaa ja ymmärtää kotihoidossa ja -kuntoutuksessa olevien työntekijöiden tilannetta, jossa heiltä vaaditaan aktiivista kehittämisosaamista ja muutokseen suostumista. Toisaalta kotihoidon rakenteet erilaisine resursseineen, työ- ja puhekäytänteineen sekä valtasuhteineen estävät työntekijöitä uudistamasta työtään aidosti ja pitkäjänteisesti. Työn johtamisen ja käytännön työ välinen ristiriita voi johtaa tilanteeseen, jossa vanhat ja uudet henkilöstöryhmät puolustavat omia ammatti-identiteettejään, josta seuraa yhteistyön tekemisen ongelmia ja entistä tiukempien raja-aitojen pystyttämistä. (Vähäsantanen ym. 2017.)

Suomalaisen kotikuntoutuksen käynnistäminen ja kehittäminen vaativat esimiesten, kuntoutustyöntekijöiden ja kotihoitohenkilöstön ammatillisten perinteiden avaamista, uudenlaisista työtavoista ja -periaatteista neuvottelua ja niiden pitkäjänteistä, sitkeää harjoittelua sekä yhdenvertaista reflektiota. Tällainen toimintatapa tuottaa hyvää asiakkaille ja innostaa työntekijöitä kokeilevaan työkulttuuriin, joka tuottaa työssä oppimista ja jaksamista. Työn kulttuuriseen uudistamiseen tarvitaan aina myös riittävästi aikaa.

Kotikuntoutuksen tulisi pohjautua re-having-periaatteeseen, ei re-habilitaatioon, ei re-aktivaatioon eikä edes re-ablementiin (soveltaen Kayes ym. 2015; Papadimitriou, 2015, 278, Sims-Gould ym. 2017). Re-having-periaatteen mukaan ikääntynyt saa olla oma itsensä sekä löytää oman tapansa olla ja asua kotonaan. Hän ei halua olla, eikä hänen tarvitse olla pelkästään sairauksien tai riskien kantaja, vaan hän saa olla ainutlaatuinen yksilöllinen toimija ja oman sukupolvensa edustaja.

Lähteitä ja luettavaa

DongWon Y, Choi JiShu (2019) Person-centred rehabilitation care and outcomes: A systematic literature review. International Journal of Nursing Studies 93, 74–83. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.02.012

Eliassen M (2019) Physiotherapy practice in reablement services. A qualitative study with observations and interviews. A dissertation for the degree of Philosophiae Doctor. Tromsø, Artic University of Norway. https://hdl.handle.net/10037/17029

Journal of Occupational Therapy Foundation (2020) Occupational Therapy and health economics: A short introduction to health economics and economic evidence for occupational therapy in the field of mental health during working life and health for older people. PDF-dokumentti. http://www.toimintaterapeuttiliitto.fi/site/assets/files/2717/ot_and_health_economics.pdf

Härkäpää K, Järvikoski A (2018) Sosiaalinen monialaisessa kuntoutuksessa. Teoksessa J Lindt, K Härkäpää, K Kostamo-Pääkkönen (toim.) Sosiaalinen kuntoutuksessa. Rovaniemi, Lapin yliopisto, 192–212.

Liaaen J, Vik K (2019) Becoming an enabler of everyday activity. Health professionals in home care services experiences of working with re-ablement. International Journal of Older People Nursing 14 (4): e12270. https://doi.org/10.1111/opn.12270

Rossi E, Valokivi H (2018) Ikääntyneiden sosiaalinen kuntoutus. Teoksessa J Lindt, K Härkää, K Kostami-Pääkkönen (toim.) Sosiaalinen kuntoutuksessa. Rovaniemi, Lapin yliopisto, 149–173.

Sims-Gould J, Tong CE, Wallis-Mayer L, Ashe MC (2017) Reablement, reactivation, rehabilitation and restorative interventions with older adults in receipt of home care: A systematic review. Journal of the American Medical Directors Association 18 (8): 653–663. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.12.070

van den Bulck AO, de Korte M, Elissen AM, Metzelthin SF, Mikkers MC, Ruwaard D (2020) A systematic review of case-mix models for home health care payment: Making sense of variation. Health Policy 124(2): 121–132. DOI: 10.1016/j.healthpol.2019.12.012

Vehko T, Josefsson K, Lehtoaro S, Sinervo T (2018) Vanhuspalveluiden henkilöstö ja työn tuloksellisuus rakennemuutoksessa. Raportti 16. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-241-3

Vähäsantanen K, Paloniemi S, Hökkä P, Eteläpelto A (2017) Ammatillinen toimijuus. Rakenne, mittari ja tuki. Jyväskylä, Jyväskylän yliopisto. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-39-6980-6

Zingmark M, Evertsson B, Haak M (2019) The content of reablement: Exploring occupational and physiotherapy interventions. British Journal of Occupational Therapy, 82(2), 122–126. https://doi.org/10.1177/0308022618792188